店舗紹介 悩み事相談 漢方アラカルト よくある質問 お問い合わせ サイトマップ Home お体の具合に関するご相談ですね。遠慮はいりませんので、じっくり聞かせてくださいね。 ■お名前 ： ■ふりがな ：　※お名前のふりがなを入力してください。 ■郵便番号 ：　※半角入力してください。 ■ご住所 ： ■ご年令 ：才 ■お電話番号 ：　※半角入力してください。 ■E-mail ：　※半角入力してください。 宜しければ、下記チェック表にて症状をお知らせください。（ご記入できる範囲で結構ですよ。） ◇ チェック表 ◇ ■身長cm　　　■体重kg　数字を記入 項目 体　　　　　質 顔色 赤みがある　艶が（ある　ない）　普通　青白い　青黒い 摂取量 沢山食べる　普通　少量 大便 日回（数字を記入）　太い　固い　便秘がち　普通 便色：血便　黒　　　細い　軟い　下痢し易い 小便 日回（数字を記入）　勢いが（ある　ない）　多量　普通　少量　 頻尿　夜間　残尿感　排尿感　色（） 冷える箇所 上半身熱し　手足が冷える　腰より下が冷える　全身が冷える 症　　　　　状 全身 寝たきり　半身不随　衰弱　アレルギー体質　虚弱体質 身体動揺感　疲労倦怠感　ころび易い 婦人科 閉経（才）　月経（遅れる　少ない　長引く）　痛む（前　中　） こしけ（白　黄　赤）　暗赤色を帯びる　赤黒い固まり　赤い 量（多い　少ない）　周期（日数字を記入） 神経 神経質　不眠　よく眠れる　夢が多い　驚き易い　イライラする カンシャクもち　不安感　気が弱い 血圧 高い　低い　（最高・最低数字を記入） 頭 痛む（前　側　後）　めまい（立ち上がる時　寝ている時も　時々） 耳・鼻 耳なり（左　右）　　鼻づまり　鼻汁多い 舌 舌の上に苔がある（白　黄　黒） のど 痛む　渇く 首・肩・背 首筋がこる　肩こり（左　右）　背中（こる　痛む　だるい　寒い） 胸脇 胸と脇の圧迫感　　胸（つかえる　痛む　動悸がする　息切れ） 胃・腸 もたれる　つかえる　重苦しい　 痛む（食前　食間　食後　背中まで） 胸やけ　酸っぱい水が出る　ゲップが出る　ムカクカする　吐く 食欲不振　食べるとすぐに満腹感になる　胃がポチャポチャする　腹鳴 手・足・腰 手・足（ほてる　冷える　むくむ）　　腰（冷える　痛む） 皮膚 湿疹　じんましん　 吹き出物（水泡　湿潤　分泌物　化膿　乾燥　炎症　痛む　カユミ） 体温 あつがる　寒気がする　寒気と熱くなる事が交互にくる 汗 出ない　出る（頭　顔　手足　全身　寝汗） 咳 就寝時　常時　カラ咳　ヒューヒュー　ぜいぜい 痰 濃い　うすい　多い　少ない　白色　黄色　痰がきれない メッセージ 今、お悩みの具体的症状や、ご要望などをご自由にお書きください。 送信後、確認画面が出ますので、ご記入内容をご確認いただき、再度“送信“ボタンを押して下さい。